为贯彻落实《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》精神，提升健康保险服务保障水平，金融监管总局近日印发了《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》）。
《意见》首次提出支持开展个人账户式长期医疗保险业务，并全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，同时支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务。
金融监管总局相关司局负责人表示，健康保险在持续快速发展的同时，产品形态单一、行业经营能力不足、基础薄弱、专业机构发展不及预期、与医疗医药协同不够等阶段性问题也逐步显现，制约了服务和保障水平的提升。
《意见》针对性地优化现有政策，打通卡点堵点，明确健康保险未来方向和发展重点，正本清源，推动高质量发展。
“四大险种”分类施策
《意见》明确，健康保险未来一段时间发展的总体思路和阶段性目标，即到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。
团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。健康保险监管制度体系更加健全，监管效能充分体现。
《意见》分别对健康保险的主要险种，即商业医疗保险、商业长期护理保险、失能收入损失保险和疾病保险等四大类险种的发展重点进行规划。
对于商业医疗险，《意见》要求，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。值得关注的是，《意见》首次提出，支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态。
业内人士分析，开展个人账户式长期医疗保险业务的目的是鼓励居民尽早为自身健康保障做好准备，做到“早规划、多投入、持续积累”。未来，该账户可以对接广泛的健康服务场景，涵盖医疗服务、药品购买以及康复护理等相关项目。
对于商业长期护理保险和失能收入损失保险，《意见》明确，积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务。
长期以来，我国商业护理保险以现金赔付为主。然而，许多失能人员更迫切的需求是获得专业、持续的照护服务，而非单纯的资金补偿。
平安健康险总经理助理、总精算师丁雯说：“我们调研中发现，老年人对护理服务的需求非常强烈。当他们行动不便或需长期卧床时，无论是康复护理还是居家照护都高度依赖专业人才和服务支持。”
此次《意见》将激励保险公司加快建立自有服务能力或搭建服务平台，为客户提供更具价值的综合解决方案，满足其个性化、专业化的照护需要，提升服务实效与用户体验。
此外，《意见》还提出，全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出。
据悉，该项业务此前为试点，现已调整为常态化经营，支持被保险人在发生失能等情形时，将其持有的人寿保险保单转换为长期护理保障，提前给付部分身故保险金用于支付护理费用。
对于疾病保险，《意见》提出，支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务。丁雯分析，此类产品在中国香港市场广受欢迎，引入境内市场，一方面有助于满足消费者多元化需求，另一方面也顺应了当前低利率环境下的市场发展需要。
在当前低利率环境下，传统固定收益型保险产品吸引力有所下降。分红型产品通过将保障功能与浮动收益相结合，既提供长期健康保障，又具备一定的保单价值增长潜力，有助于提升健康险产品的综合竞争力，进一步激发市场活力。
推动健康风险减量
《意见》提出，推动健康保险与健康管理融合发展。构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任，推动全社会健康风险减量和人民群众健康素质提升。
在增强健康保险公司核心竞争力方面，《意见》提出，探索符合健康保险特点的发展战略和经营模式，深耕健康管理，促进医养康养相结合。支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限。
中央财经大学中国精算科技实验室主任陈辉表示，在人口老龄化和医疗需求持续增长的背景下，健康管理侧重于事前干预与事中管理，与保险的事后赔付功能形成互补，有助于为客户构建覆盖全生命周期的风险管理体系。
同时，通过整合健康数据，保险公司可实现精准风险评估和差异化定价，促进产品创新，有效降低发病率与赔付成本，提高保障效能。
丁雯则表示，许多老年人面临“三高”、康复护理、慢病管理等健康需求，急需持续、专业的服务介入。根据现行监管规定，健康管理服务成本合计不得超过净保费的20%。突破这一上限，有利于拓展健康管理服务能力和服务深度。
“作为专业健康保险公司，我们也希望能够更多地发挥服务的价值，把之前在医疗资源、风险管理和健康干预方面积累的专业能力充分整合与运用，打造健康管理特色业务模式。”
更好服务健康中国战略
健康保险为被保险人因健康原因或者医疗行为的发生而导致的财务损失提供保障，是保险业发挥筑牢社会保障网功能的重要险种，连接医疗卫生等产业，关系国计民生。
据了解，2024年我国商业健康保险保费收入合计近万亿元，2025年上半年保费收入6223亿元，近10年年均增速约20%，累计支付赔款2.6万亿元，目前还积累了超过2.5万亿元的长期责任准备金，成为人民群众未来健康保障的坚实储备。
随着经济社会发展和健康中国战略的推进，人民群众健康保障需求日益提升，健康保险重要性不断增强。如何以健康保险高质量发展服务健康中国战略？
在受访的业内人士看来，从行业层面看，风险管控与数据获取是制约其可持续发展的难点。保险定价依赖精算模型，但关键的健康、医疗和理赔数据多由医保部门或第三方掌握，保险公司难以获取完整数据，导致产品设计、定价和风控不精准。
从宏观层面看，商业健康保险在国家医疗保障体系中的定位尚不清晰。随着医疗费用上涨、医保基金压力加大，急需明确其战略地位，加强政策支持，真正发挥其保障作用。
金融监管总局也明确了下一步的工作重点。上述相关司局负责人表示，一是积极与其他部门沟通协调，持续为健康保险发展营造良好政策环境。
二是加快研究出台浮动收益型健康保险等配套业务细则，督促各保险公司落实《意见》要求，丰富产品供给，更好地满足人民群众对高质量健康保障的需求，为推动健康产业可持续发展贡献更多力量。
三是强化健康保险业务监管，保持对违法违规行为的高压态势，切实保护保险消费者合法权益。
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